Предварительная запись на платные услуги

Вводимые паспортные данные необходимы нам для предварительного оформления медицинской карты амбулаторного больного (ф. 025/у).
Все строки обязательны к заполнению, в соответствии с требованиями приказа МЗ РФ от 15.12.2014г. № 834.

Просим вас корректно заполнить все поля. Мы заранее оформим медицинскую карту, и это сократит время вашего ожидания.

    Заполняя форму и нажимая на кнопку отправить, вы даёте согласие на обработку персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаете условия соглашения