Эмболизация маточных артерий

При симптомной миоме матки в современной клинической практике существует три подхода к лечению:

1. консервативная терапия (прием гормональных препаратов), причем эффективна она менее чем у 5% женщин;
2. открытая либо лапароскопическая операция по  удалению миомы (т.н. консервативная миомэктомия), а в ряде случаев и всего органа;
3. самый молодой и современный метод – малоинвазивное органосохраняющее вмешательство через небольшой прокол в бедренной артерии – эмболизация миомы матки.

Впервые ЭМА начала применятся в 70-х годах 20-ого века как метод терапии маточных кровотечений, возникающих после осложненных родов либо после операций. Впервые применил эту методику для лечения миомы матки французский исследователь Жак Равина. Изначально методика предназначалась для предоперационной подготовки пациенток к удалению матки с целью уменьшения операционной кровопотери. В ходе наблюдения за женщинами после эмболизации исследователь отметил, что у большинства пациенток проявления заболевания исчезли либо значительно уменьшились, также отмечено выраженное уменьшение размеров узлов. С тех пор методика ЭМА активно изучалась, усовершенствовалась, и получила распространение по всему миру.

Показания к ЭМА:

• миома матки, проявляющаяся крайне обильными менструациями, болевым синдромом, дизурическими явлениями, симптомами сдавления соседних органов (кроме субсерозных миом на тонком основании)
• миома матки у женщин с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда имеются противопоказания к любому оперативному лечению.
• миома матки при наличии противопоказаний к гормональной терапии
• миома матки у женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию, при невозможности эффективного выполнения консервативной миомэктомии

Миома, являясь доброкачественной опухолью гладкомышечных волокон, «забирает на себя» до 90% кровоснабжения матки, при этом сосуды миомы имеют ряд особенностей:

• они толще (шире) обычных сосудов матки;
• они имеют более низкое периферическое сосудистое сопротивление (т.е. кровь или любые частицы устремляются в первую очередь в них);
• они не имеют так называемых коллатералей (т.е. соединения с другими мелкими артериями) в пределах миомы.

Именно благодаря этим особенностям эмболизация миомы матки стала возможна и является эффективной процедурой. Суть метода состоит в том, что врач  в специальной рентгеноперационной через маленький прокол в бедренной артерии заводит тонкий (2мм) гибкий катетер в сосуды, питающие миому/матку. Затем через него он вводит небольшие (от 300 до 900 мкм) округлые биологически инертные частицы, которые благодаря особенностям сосудов миомы «закупоривают» их. В условиях ишемии (т.е недостатка кислорода) клетки миомы начинают умирать и замещаться соединительной тканью, вследствие чего миома «сморщивается» и существенно уменьшается в размерах.

В нашей больнице процесс госпитализации и лечения больных миомой устроен следующим образом:

За день-два до планируемой эмболизации маточных артерий пациентка поступает на отделение гинекологии. Обычно рутинные анализы и диагностические исследования выполняются амбулаторно, однако некоторые исследования (например, определение группы крови) могут быть выполнены и на отделении. Накануне эмболизации миомы матки лучше не ужинать, можно выпить немного жидкости. Утром пациентка транспортируется в рентгенохирургическую операционную, где осуществляется установка пластикового венозного катетера в локтевую вену и мочевого катетера. Для обеспечения максимального обезболивания мы также рутинно используем эпидуральную анестезию, если к ней нет противопоказаний. 

Установку эпидурального катетера выполняет опытный анестезиолог, который находится рядом вплоть до завершения операции. В среднем процедура эмболизации маточных артерий занимает от 20 до 40 минут и выполняется рентгенэндовоскулярным хирургом.

Процедура эмболизации выполняется под контролем флуороскопии – рентгеновского излучения, доза которого незначительна, для сравнения – меньше чем при компьютерной томографии. Для катетеризации нужных артерий и контроля за введением эмболизационных частиц врач вводит специальное йодсодержащее контрастное вещество. Количество его невелико, и оно полностью выводится почками в течение суток. Всю операцию пациентка находится в сознании и контакте с врачом. По мере «закрытия» сосудов миомы пациентка может начать испытывать тянущие боли внизу живота, как при месячных – это один из критериев того, что миома начла страдать от ишемии. Степень болевого синдрома у всех женщин разная, поэтому мы используем многокомпонентную систему обезболивания и пациентка может сама попросить усилить введение анальгетика.

По окончании операции в месте прокола артерии накладывается специальная давящая повязка и пациентка транспортируется обратно в палату под наблюдение медицинского персонала гинекологического отделения. В течение 24-48 часов после ЭМА пациентки могут отмечать небольшое повышение температуры тела, тошноту и боли внизу живота. Для облегчения этих симптомов назначаются лекарственные препараты. Через 2-3 дня после операции пациентка выписывается домой с соответствующими рекомендациями. Для контроля за тем, насколько миома уменьшилась в размерах, обычно назначают магнито-резонансную томографию органов малого таза через три месяца. Осложнения после эмболизации маточных артерий очень редки, иногда возникает небольшая гематома на бедре в месте прокола артерии.

Основными жалобами при симптомной миоме являются кровотечение, дискомфорт и боли в животе, нарушение мочеиспускания, боль и дискомфорт при половом контакте. Большинство женщин отмечают исчезновение или значительное уменьшение этих симптомов уже в первые месяцы после процедуры эмболизации маточных артерий. Это связано с тем, что кровоток в миоме прекращается, и, уменьшаясь в размерах, она перестает сдавливать соседние органы и вызывать чувство дискомфорта. Рецидивы (возврат заболевания) при правильно проведенной ЭМА возникают менее чем в 1% случаев, так как даже при наличии нескольких миоматозных узлов эмболизационные частицы опадают в каждый из них. Рецидивы при гинекологической операции миомэктомии происходят значительно чаще.

ЭМА и беременность

Точной статистики в мировой литературе, касающейся возможности беременности после процедуры эмболизации маточных артерий нет. Это объясняется сложностью и многогранностью проблемы бесплодия. Поэтому если у женщины есть симптомная миома и она планирует беременность, возможность ЭМА безусловно должна быть рассмотрена, но решение принимается  индивидуально в каждом конкретном случае.  Сообщений об успешном вынашивании и рождении детей после эмболизации маточных артерий очень много, и лучшим ответом скептикам служат счастливые улыбки матерей.

Если миома матки препятствует наступлению или вынашиванию беременности, вариантами лечения выступают консервативная миомэктомия, или резектоскопия при миоме субмукозной локализации. При наличии маточного фактора бесплодия, вызванного миомой матки, данные методики неизменно показывают высокую эффективность для восстановления репродуктивной функции.

В некоторых случаях выполнение таких операций из-за расположения миоматозных узлов, их большого размера или количества невозможно или малоэффективно. Во многих случаях имеет место множественная миома матки, либо миома матки с интерстициальным (межмышечным) расположением узлов. В таких случаях попытки удалить узлы сопровождаются вмешательством в полость матки и могут привести к таким осложнениям как рубцовые деформации полости, спаечный процесс, синехии полости матки, не только не повышая шансы женщины выносить беременность, но и усугубляя их.

В таких случаях ЭМА становится методом выбора, как щадящий и органосохраняющий метод. После уменьшения размеров и фиброзирования миоматозных узлов после эмболизации происходит восстановление нормальной структуры матки, восстановление топографии цервикального канала, что улучшает репродуктивные прогнозы. В группе пациенток, у которых выполнение консервативной миомэктомии невозможно по техническим причинам, или ее проведение связано с высоким риском для здоровья, эмболизация является лучшим вариантом для сохранения и восстановления репродуктивной функции.

Осложнения после метода ЭМА:

Эмболизация маточных артерий является одной из самых безопасных процедур в гинекологии, риски возникновения осложнений после нее минимальны.

К осложнениям относятся:

• формирование гематомы на бедре в месте пункции артерии. Такая ситуация не требует дополнительного лечения и проходит самостоятельно.
• аллергические реакции на рентгенконтрастное вещество (препараты, содержащие йод).
• инфекционные осложнения
• нарушение менструального цикла в течение 3-6 месяцев после процедуры, либо временная аменорея. Причиной такого осложнения является временное ухудшение кровоснабжения эндометрия после эмболизации.

Результаты процедуры и успешность ее выполнения оцениваются через 6 и 12 месяцев, за это время завершается процесс уменьшения миоматозных узлов; как правило, их объем сокращается от 40 до 70 % от исходного. При проведении ультразвукового исследования миоматозные узлы видны как плотные фиброзные образования с отсутствием кровотока, структура миометрия и кровоток в матке и яичниках при этом не страдают.

Женщинам, перенесшим эмболизацию маточных артерий, следует регулярно наблюдаться у гинеколога и проходить УЗИ органов малого таза с интервалом 6 месяцев. Вопрос о планировании беременности после эмболизации решается индивидуально в зависимости от темпов дегенерации миомы; как правило, планировать беременность можно уже через 12 месяцев после процедуры.

В Долгопрудненской больнице совершается порядка 30-35 рентгенэндовоскулярных операций по эмболизации маточных артерий в год. По статистике, за последние 2,5 года, число операций ЭМА увеличивается.